聽說過證明“我媽是我媽”,可市民鄭師傅卻遇上更讓他尷尬的證明。受外傷住院已花費3000余元,可要想按照城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷,他就必須要證明這傷是自己意外造成的……
當事人
沒有目擊證人
咋證明傷是自己造成的
40多歲的鄭師傅一個人住在西安市八府莊附近。9月7日大清早,剛起床的鄭師傅下床沒走兩步,咚的一聲,一頭撞上屋里的玻璃推拉門,門上的玻璃瞬間碎了,玻璃碴直接崩到光膀子的鄭師傅身上,其中一塊玻璃碴把他大腿上半個巴掌大小的皮肉劃爛,就剩最后一點皮連在腿上,險些就削掉。
鄭師傅打電話叫來親戚把他送到大華醫(yī)院,在醫(yī)院縫了數(shù)十針,目前已進入恢復期。昨日,華商報記者在病房見到他時,著實也嚇了一跳。頭上纏著紗布,胳膊手腕上也纏著紗布,右腿更是打著石膏固定。鄭師傅說,“自己犯迷糊,罪沒少受,錢也沒少花,前前后后花了有3000元!
鄭師傅參保了西安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,按道理受傷住院的治療費用是可以報銷的?梢徽f到這,鄭師傅無奈地苦笑,“醫(yī)保?醫(yī)院說我這是外傷,要想醫(yī)保報銷必須讓我去參保單位開個證明,證明這傷是我自己造成的。”
鄭師傅說,“家里還一片狼藉,血跡還在,玻璃碎片也在,可醫(yī)院不認,只認證明。有證明就報銷,沒證明就自費。我自己不慎受傷咋證明?又沒有目擊證人。我參保了,因傷住院,不就應該享受醫(yī)保報銷嗎?怎么會憑空需要這么一個證明,還得證明傷是我自己造成的!
就診醫(yī)院
自己寫個情況說明
參保單位蓋個公章就行
鄭師傅就診的大華醫(yī)院為西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。
“如果你是自然生病的,啥都不牽扯直接就報了?蔂砍兜搅送鈧愕侥淖≡憾家屇闼趨⒈挝婚_個證明,證明這傷是自己造成的!痹撛横t(yī)保窗口的工作人員說,“你自己寫個情況說明,讓參保單位給你蓋個他們的公章就行,沒章子不行!
據(jù)工作人員介紹,如果有證明,鄭師傅的醫(yī)療費約能報銷80%左右,否則就得自費。
參保單位
從沒開過這種證明
要開最多給開個參保證明
鄭師傅早在上世紀80年代就下崗,檔案轉(zhuǎn)到西安市職業(yè)介紹服務中心。而之后他又沒有找到正式工作,最終以流動人員身份在西安市職業(yè)介紹服務中心參保。
在西安市職業(yè)介紹服務中心,工作人員表示,沒辦法開具鄭師傅需要的“傷是自己造成的”證明!拔覀冞@從來還沒有開過這種證明,要開最多能給你開個在我們這參保的證明。再說,我們怎么知道你這傷是怎么造成的?”
醫(yī)院說,必須職介中心開證明;職介中心說,從來沒開過,沒辦法開也不需要開。兩家說法打架,只好咨詢醫(yī)保政策的制定方。西安市醫(yī)療保險處工作人員說:“政策上,沒有責任方如打架斗毆,交通事故等,外傷住院治療也是可以享受醫(yī)保報銷的。政策上并沒有明確規(guī)定報銷需要證明外傷是自己原因造成的條款。具體政策執(zhí)行是市社保中心,醫(yī)保報銷他們是經(jīng)辦方,要看他們實際如何操作。”
社保中心
外傷若有責任方賠錢
傷者隱瞞再報銷構(gòu)成騙保
西安市社會保險管理中心醫(yī)保窗口處的工作人員稱:“外傷報銷確實需要,首先必須沒有第三方責任人,然后寫上受傷的詳細經(jīng)過,由參保單位蓋章才行!彼^的證明“傷是自己造成的”是填寫一種名為外傷情況登記表的制式表格。
為什么外傷享受醫(yī)保報銷必須要這種證明?社保中心稱,外傷可能存在第三責任方。責任方已經(jīng)給傷者賠了錢,傷者隱瞞拿到了賠償金的情況,住院治療如果再享受醫(yī)療保險報銷屬于騙保。
“打個比方,車禍把人撞骨折,司機賠了1萬元,如果傷者說自己是摔傷的,醫(yī)院和社保中心沒辦法核實,按政策再醫(yī)保報銷,這不就相當于騙保嗎?”一位知情人說,“其實,傷者要是在單位參;蚴巧鐓^(qū)參保,開這個證明很容易。尷尬就在于鄭師傅是以流動人員在職業(yè)介紹中心參保,人家憑什么給你開這個他們沒辦法證明的證明!
律師說法
誰質(zhì)疑誰舉證
不應讓傷者自己證明
中國法學會會員張允光說:“按照醫(yī)保政策和保險原則,為了杜絕騙保,如果存在第三方責任賠償方,確實無法享受保險賠付。醫(yī)保上對于外傷存在第三方責任人的住院傷者不報銷是沒問題的!
但張允光表示,“法律的大原則是誰質(zhì)疑誰舉證,醫(yī)院、社保中心質(zhì)疑外傷者存在第三方責任人,應當由他們調(diào)查核實,而不是讓傷者自己證明。這就好比,公安找嫌疑人,應當是公安找證據(jù),而非讓當事人自證清白!
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